Медицинские услуги в России будут стандартизировать. С соответствующей законодательной инициативой недавно выступило Минздравсоцразвития. В идеале предполагается, что после внедрения новшеств качество медицинской помощи в стране улучшится. Более того, лечить будут одинаково хорошо и в столичной клинике, и в забытой богом сельской больнице. Однако не исключено, что на практике утверждение новых лечебных стандартов выйдет боком для пациентов. Врачебных ошибок станет ещё больше, а привлечь врачей к ответственности станет ещё сложнее.
Минздравсоцразвития обнародовало законопроект об основах охраны здоровья граждан в РФ. Именно принятие этого документа по замыслу разработчиков должно произвести революцию в отечественном здравоохранении. Предполагается, что законопроект будет внесён на обсуждение в Госдуму уже в осеннюю сессию.
На первый взгляд готовящийся к принятию документ выглядит весьма прогрессивно. Предполагается, что в отечественном законодательстве наконец-то будут юридически определены базовые понятия медпомощи: в частности, в законопроекте определяется, что такое диагностика, пациент, лечение, профилактика и т.п. Поясним: на сегодняшний день «медицинский» понятийный аппарат закреплён лишь в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 года, однако нынешнее законодательство изобилует нечёткостью определений. А отдельного федерального закона, во всех подробностях определяющего правила оказания медицинской помощи гражданам, не существует вовсе.
О необходимости модернизации медицинского законодательства не так давно заявлял и премьер-министр Владимир Путин на одном из совещаний по вопросу модернизации здравоохранения.
«Необходимо опеределиться с перечнем услуг, которые граждане должны получать бесплатно. Подчеркну, он должен включать все необходимые процедуры – от диагностики заболеваний до их лечения и последующей реабилитации», – заявил премьер.
Кроме того, по его словам, реформа системы здравоохранения в итоге должна привести к тому, чтобы медики всё больше занимались профилактикой заболеваний и помогали гражданам как можно дольше сохранять здоровье, а не начинали лечение уже после того, как человек заболел.
Представленный Минздравсоцразвития законопроект на первый взгляд как нельзя лучше соответствует наказам премьер-министра. Более того, правила оказания медицинской помощи в нашей стране всё больше будут походить на картинки из зарубежных фильмов, когда пациента всесторонне информируют о будущем лечении, предоставляют ему возможность получить альтернативную точку зрения специалистов из других клиник, а также заставляют подписывать так называемое информированное согласие на проведение всевозможных медицинских манипуляций. Однако, по мнению экспертов, столь благостно картина выглядит лишь в теории.
Одно из ключевых изменений касается введения добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство и право отказа от него. Другими словами, прежде чем начать проводить какие-либо манипуляции с пациентом, врач будет обязан получить его согласие. Причём речь идёт не только о сложных хирургических вмешательствах, но даже и о возможности приёма каких-нибудь сравнительно безобидных пилюль от кашля. То есть в отношениях врач – пациент последний получает законное право соглашаться или отказываться от рекомендаций медика. Исключения составляют только экстренные случаи: например, если у пациента обнаружено опасное для окружающих заболевание, если необходимо провести судебную экспертизу, а также если больной поступил в лечебное учреждение в бессознательном состоянии и ему необходимо было оказать срочную помощь.
«Согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство оформляется в письменной форме, подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента», – пояснили в Минздравсоцразвития.
, – негодует президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов. По его словам, в действительности согласие пациента должно браться только для проведения серьёзных вмешательств, перечень которых и должен быть закреплён законодательно. А согласие пациента на то, чтобы врач ему осмотрел горло, очевидная бюрократическая глупость. Интересно заметить, что даже в СССР врачей призывали брать письменно согласие пациентов для проведения хирургической операции.
«Сейчас врачи должны брать согласие на все инвазивные вмешательства и процедуры, которые сопряжены хотя бы с минимальной опасностью для здоровья», – поясняет Василий Власов. К подобным процедурам может относиться, например, удаление зуба. Однако на практике сегодня действуют две прямо противоположные тенденции: письменного согласия с пациентов либо не берут вовсе, либо просят подписать некий документ, смысл которого сводится к тому, что он согласен на все медицинские манипуляции и никаких претензий к врачам иметь не будет.
В этом-то и кроется очевидное желание авторов законопроекта максимально, почти до глупости, забюрократизировать процесс получения письменного согласия пациентов. Формализация процедуры создаёт иллюзию того, что врачи вроде как несут меньшую ответственность за возможный неуспех лечения или за ошибки, которые они могут допустить.
«Прежде чем перекладывать ответственность за лечение на пациента, государство должно дать ему возможность получить консультацию у альтернативных специалистов, например у представителей страховой медицинской организации. Эти услуги могут оплачиваться из фонда обязательного медицинского страхования. Ведь пациент своей подписью фактически избавляет врача от всякой ответственности за последствия лечения», – считает медицинский адвокат Лиги защиты прав пациентов Дмитрий Айвазян. При этом с возможностью получения альтернативной точки зрения в законопроекте как раз вышла накладка. «Из текста документа следует, что пациент получает полную информацию о диагнозе и будущем лечении от своего врача, который эту информацию ему обязан предоставить. При этом права искать альтернативную точку зрения у пациента почему-то нет, во всяком случае, так написано в представленном Минздравсоцразвития законопроекте», – недоумевает Василий Власов.
Безнаказанность врачей, которая может лишь усилиться с введением обязательного письменного согласия, не более чем обычные домыслы. «Бумажки, которые сегодня подписывают пациенты многих частных клиник о том, что они на всё согласны и заранее не имеют претензий, не имеют никакой юридической силы. Разве что ещё больше пугают и без того напуганных больных граждан. Если законопроект будет принят в его нынешнем виде, то и форма предлагающихся письменных согласий также будет юридически ничтожна», – уверяет Василий Власов.
Между тем готовящиеся нововведения на самом деле не столь бесполезны для самих чиновников, как это может показаться неискушённому читателю. Дело в том, что информированное согласие пациента коррелируется с запланированным в законопроекте введением стандартизации. Другими словами, все врачи будут лечить то или иное заболевание по чётко прописанным Минздравом схемам. Дескать, создаётся некая система сквозного контроля: сначала Минздрав пишет правила лечения той или иной болезни, затем врач чётко следует инструкциям, информирует о них самого пациента и последний соглашается на лечение.
Отметим, что похожая схема действует в большинстве стран мира, однако в зарубежной практике есть одно существенное отличие. Вместо рекомендаций чиновников западные врачи следуют рекомендациям, которые составляются профессиональными медицинскими обществами или специальными государственными организациями.
«Эти документы не случайно носят именно рекомендательный характер, потому что это всего лишь подсказка для врача, но не правило. Не может быть обязательных требований, потому что врач не может лечить всех одинаково, и всегда должна быть возможность заменять лекарственные препараты, изменять варианты операции», – рассуждает Василий Власов.
Российский же Минздрав, как всегда, пошёл по своему особому пути, решив законодательно закрепить все правила лечения той или иной болезни. Отметим, что введение стандартизации – идея в Минздраве не новая: впервые стандарты для лечения ведомство начало разрабатывать ещё в 2008 году, и сегодня официальный сайт министерства изобилует многочисленными приказами о стандартизации. Что представляют собой эти документы? На самом деле это не более чем набор необходимых медицинских процедур, которые следует проводить при том или ином заболевании, со строго расписанными количественными показателями: сколько раз врач должен осмотреть больного, сколько и каких анализов взять и т.п.
«Поскольку Минздрав возглавляет бухгалтер, похоже, руководство ведомства страшно привлекают всевозможные таблицы в Excel. На самом деле именно по этим документам предполагается финансировать в будущем всю систему отечественного здравоохранения. Это не стандарты лечения, это медико-экономические стандарты, по которым будут высчитывать, что и в каком объёме должно оплачиваться», – поделился с «Нашей Версией» на условиях анонимности один из источников, близкий к разработке законопроекта. По словам нашего собеседника, в стандартах также расписывается, какие лекарственные препараты необходимо применять при лечении того или иного заболевания.
«Подавляющее большинство этих препаратов совпадает с официальным перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. То есть сначала выпустили перечень, потом на его основе стандарты. Круг документов, таким образом, замкнулся, и теперь есть «бумажное» обоснование для финансирования системы здравоохранения из бюджета», – отмечает наш источник.
Создав столь стройную систему для получения бюджетных средств, подумать о простых пациентах разработчики документа, похоже, забыли. Несмотря на то что пояснительная записка к законопроекту изобилует громкими словами о доступности медицинской помощи и необходимости повышать её качество, никаких реальных механизмов к тому, чтобы это стало реальностью, документ, по сути, не закладывает.
Например, в законопроекте говорится о том, что врачам будет запрещено принимать подарки и денежные средства, в том числе и от фармкомпаний за рекомендации того или иного препарата.
«Известны случаи, когда медицинский работник, состоя в формализованных или неформальных отношениях с фармацевтической компанией или её представителем, осуществляет выписку лекарственных средств пациенту с нарушением принципа беспристрастности врача, а также иных требований медицинской этики», – говорится в пояснительной записке к документу.
Правда, авторы законопроекта, похоже, забывают: взяточничество и сегодня является уголовно наказуемым преступлением, что, впрочем, ещё ни разу не остановило ни одного российского медика.
Есть в документе и совсем уж комичные пассажи. Один из разделов посвящён такой важной теме, как трансплантация органов. На самом деле вопросы трансплантации в России до сих пор не прописаны чётко ни в одном федеральном законе.
«Так, в частности, проектом закрепляется, что граждане могут в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной нотариально в установленном порядке, выразить своё волеизъявление о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из своего тела после смерти», – говорится в пояснительной записке. Однако в самом законопроекте развить тему трансплантологии, похоже, позабыли.
«Почему-то в законопроекте написано, что для забора органов человек должен дать информированное согласие. Эта норма, однако, не касается трансплантации костного мозга у детей. Получается, что у 15-летних граждан можно брать костный мозг, не спрашивая их согласия?» – недоумевает Василий Власов.
Не всё ладно в законопроекте и с возможностью оказания лечебными учреждениями платных услуг. С одной стороны, в документе говорится, что медпомощь должна быть доступна, с другой – что может оказываться и за плату, ежели было получено «добровольное информированное согласие пациента». Например, если пациенту нужно сделать УЗИ, которое в принципе он может получить бесплатно, однако в поликлинике слишком много желающих и ждать придётся несколько недель, то за дополнительную плату при «информированном согласии» гражданин может сделать УЗИ чуть ли не в день обращения. Надо ли говорить, что подобная практика в большинстве медицинских учреждений действует и сегодня, однако сейчас это считается неким нарушением закона: как раз те самые «карманные платежи» врачам, борьбу с которыми ещё в прошлом году объявили президент и премьер. Очевидно, что теперь с взяткодательством в отечественной системе здравоохранения будет покончено, поскольку считающиеся ныне коррупционными схемы отныне будут закреплены законодательно, разумеется, при непременном «информированном согласии» самих пациентов.
Впрочем, есть в законопроекте и ряд услуг, которые граждане смогут получить только бесплатно. Среди них: вызов «скорой помощи» (разработчики документа, очевидно, с дальним прицелом вписали слово «вызов». Очевидно, ныне действующая «договорная оплата на месте» со «скорой» по-прежнему будет функционировать), присутствие отца при рождении ребёнка. Кроме того, не придётся платить за нахождение в больнице родителям с детьми до трёх лет. Также совершенно бесплатно россиянам будут делать патолого-анатомическое вскрытие, проводить медицинские экспертизы и медико-генетические исследования.
Вскрытие в список бесплатных процедур, похоже, попало не случайно. Потому что болеть по новому закону будет совершенно невыгодно. Порядок выдачи больничных предполагается существенно пересмотреть. Если сегодня человек может спокойно находиться на больничном 30 дней, после чего для его продления необходимо собирать консилиум врачей, то в случае принятия законопроекта без консилиума разрешат болеть только 15 дней. Если же пациент провёл на больничном четыре месяца, то ему будет предложено пройти освидетельствование медико-социальной экспертизы на предмет присвоения группы инвалидности. Если же пациент откажется, то его больничный будет закрыт и его обяжут выйти на работу. По ныне действующим правилам продлевать больничный можно в течение года.
Очевидно, что, для того чтобы как можно больше россиян смогли оценить готовящуюся реформу здравоохранения, предусмотрена в законопроекте и ещё одна норма: стерилизацию мужчин, не успевших обзавестись двумя детьми, предполагается запретить.
