Помните эти классические сцены в зарубежных фильмах про врачей? «Скорая» везёт «тяжёлого» больного, на входе его уже встречает бригада специалистов, которые тут же кладут его на операционный стол и вытаскивают из «лап смерти». Вымысел режиссёров? А вот и нет. Реальность! Причём наша, московская.
В рекордные сроки в столице была развёрнута «инфарктная сеть». Это 24 сосудистых центра, работающих в структурах городских многопрофильных стационаров, которые рассредоточены по всей территории мегаполиса. Благодаря чётко выстроенной системе экстренного реагирования и быстрой доставки пациента в клинику больничная смертность от острого инфаркта миокарда с 2011 года снизилась в 3 раза. Сейчас по аналогии с «инфарктной сетью» в Москве формируется «инсультная сеть».
Одной из клиник, в которой сегодня работает сосудистый центр, стала знаменитая Первая градская. О том, как работает «инфарктная сеть» и как удалось добиться поистине фантастических результатов по снижению больничной смертности от острого коронарного синдрома в Москве, корреспондент «Нашей Версии» беседует с главным врачом ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова к.м.н. Алексеем СВЕТОМ.
– Алексей Викторович, для чего нужна именно «инфарктная сеть»? Разве нельзя людей с инфарктом просто лечить в кардиологических отделениях городских больниц?
– Раньше, когда у человека случался инфаркт миокарда, пациент был обречён на длительное лечение в больнице. И только потом, где-то в федеральной клинике – в кардиоцентре, или Институте им. Бакулева, или в Институте трансплантологии – ему уже в плановом порядке делали операцию.
Были ситуации, когда пациенты не доживали до операции. Ведь если пластику сосудов не сделать вовремя, человек умирает. Есть некие признанные во всём мире понятия эффективности работы кардиологической службы. «Боль-баллон» – это время от начала загрудинных болей, начала приступа, до момента, когда в коронарную артерию врачи вводят специальный баллон, который её раздувает, и дальше ставится стент. Во всём мире этот показатель где-то 60–70 минут. До 2011 года в Москве на 11 млн человек был только один центр интервенционной кардиологии, ну и ещё несколько больниц, где теоретически могли это сделать. Про экстренную пластику сосудов, или, как их ещё называют, спасительные пластики (когда открывается инфаркт-связанная артерия. – Ред.), на городском уровне вообще никто не думал. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, по статистике ВОЗ, самая большая. Мы это повторяем как мантру. Но это же конкретные живые люди. И тут я говорю не кривя душой: то, что удалось сделать московскому правительству и лично Леониду Михайловичу Печатникову (заммэра по вопросам социального развития. – Ред.) – это беспрецедентно. Москва за пять лет продемонстрировала совершенно ошеломляющие результаты по созданию именно «инфарктной сети». Раньше такое было невозможно в принципе. Сегодня к нам поступают пациенты в состоянии кардиогенного шока – раньше летальность при этом грозном осложнении инфаркта составляла 97% – и уходят живыми и здоровыми.
Журналистка «Новой газеты» Елена Милашина и адвокат Александр Немов, которые днем ранее серьезно пострадали в результате нападения неизвестных в Чечне, доставлены в одну из столичных клиник. Они связывают произошедшее со своей профессиональной деятельностью.
Главное – не что у нас есть, а что мы на этом делаем
– Что было необходимо для создания сети? Новое оборудование? Что ещё?
–Непосредственно «инфарктная сеть» была смоделирована, когда было закуплено оборудование и когда оно начало работать. Я работаю в больнице с 2013 года. Когда я пришёл, в ней было два ангиографа. Но мало иметь оборудование. Ангиограф должен работать 24 часа в сутки. А это значит, должны быть и врачи, у которых за спиной более полутора сотен коронарографий. Врачи должны сами сделать пластику и сами поставить стент. Но ведь нужны ещё и стенты, и это ещё должно входить в страховой стандарт, чтобы ОМС это оплачивало. Это многоцелевая, многофакторная задача. И в принципе европейские страны её решали десятилетиями: там соответствующая концепция была принята в конце 1990-х – начале 2000-х, сразу после того, как комплексные исследования показали, что стентирование не менее эффективно, чем аортокоронарное шунтирование. В Москве эта гигантская работа была проделана всего за три года.
В нашей больнице построили региональный сосудистый центр. Упакованный, оборудованный. Представьте: заезжаете в приёмное отделение, через две минуты – уже в «шоковой», которая полностью приспособлена для решения сложнейших задач интенсивной терапии и реанимации: от дефибриллятора до внутриаортального баллонного контрпульсатора.
Дальше по коридору – здесь МРТ, здесь КТ, а здесь уже катетеризационная лаборатория, катлаб, как мы называем её сокращённо. Всё в одном месте. У нас два томографа компьютерных и два МРТ – они работают 24 часа в сутки семь дней в неделю!
Дальше пациента на лифте поднимают в кардиореанимацию. Если случился инсульт, то больного даже никуда не поднимают, потому что инсультная реанимация, как более тяжёлая, прямо там же, на 1-м этаже.
У нас есть всё. Но самое главное – не что у нас есть, а что мы на этом делаем. Понимаете? Не сколько у нас томографов, а сколько на них сделано исследований. И так во всех клиниках «инфарктной сети». Так работают все. Вот почему мы за такой короткий срок наблюдаем такое снижение летальности. И Москва сейчас в мировых «кардиологических чартах» звучит как что-то специальное.
Жесточайшим образом была прописана вся логистика
– Понадобилось ли для этого дополнительно обучать врачей или уже были готовые специалисты?
– Это мне, врачу, который всю жизнь проработал в университетской клинике Первого меда под руководством профессора Абрама Львовича. Сыркина, всё было понятно сразу. Но в городе обучали и врачей «Скорой помощи», и врачей приёмных отделений, и врачей поликлиник – обучали всех. Им читали лекции на местах, давали алгоритмы действий. Обучение было постоянным и под эгидой главного кардиолога Москвы.
Врачи проходили стажировки и у нас, и за границей в симуляционном центре. Ведь если ты интервенционный кардиолог, ты должен уметь делать пластику. А ещё нужно было начать выявлять ишемическую болезнь в поликлиниках. А для этого нужно делать нагрузочные пробы, и надо было сделать так, чтобы врачи поликлиник не боялись их делать, чтобы они их правильно трактовали. Это всё гигантская кухня.
– Какова роль врачей «Скорой помощи» в этой системе?
– Врачи «скорой» должны поставить диагноз и в ряде случаев дать нагрузочную дозу антитромбатического препарата. А ещё «скорая» должна максимально быстро доставить больного в ближайший катлаб. Жесточайшим образом была прописана вся логистика, все движения врача и пациента. Есть симптоматика, «скорая» ставит диагноз, даёт необходимые препараты, и больной приезжает уже подготовленным для немедленной пластики в клинику. Сегодня «скорая» доезжает за 8–12 минут! Потому что она знает, как ехать, куда ехать.
Более 40 команд столичных вузов примут участие в мероприятии «Гонка первых», приуроченном ко Дню космонавтики. Студенты будут соревноваться в интеллекте, силе и ловкости.
Логистика и единая информационная система – это важнейшие моменты, которые были учтены и совершенно правильно поставлены. И эта система, по сути своей, беспрецедентна и для России, и для такого мегаполиса, как Москва.
Акцент
– Алексей Викторович, можно ли сказать, что «инфарктная сеть» – это ноу-хау Москвы? Или нечто подобное есть и за рубежом?
– Все хорошие клиники похожи. Есть время «боль-баллон» – и оно должно неукоснительно соблюдаться. Как ты этого добьёшься – это уже твоё дело.
В Москве есть несколько ноу-хау. Это информатизация, единое информационное поле. Это вызывает интерес у зарубежных коллег. Плюс идеально отлаженная логистика, ну и, конечно, рекордно короткие сроки, в которые всё это было построено и отлажено.
Для нас, врачей, новое ещё и то, что отныне эти вопросы находятся в фокусе внимания не только отраслевого сообщества, но и в фокусе внимания городского руководства.
Через неделю пациент выходит из больницы
– Каков средний возраст ваших пациентов?
– Где-то 78–80 лет. Вот сейчас мы поставили стент в ствол левой коронарной артерии бабушке 94 лет. И она ушла домой. Так что наши пациенты – это в основном уже очень пожилые люди, люди с патологиями, у которых раньше просто не было бы шансов. У нас смертность от инфаркта была 20%, это каждый пятый! И это в XXI веке! А сейчас я уже получаю нагоняй, если у меня 7,8%. А стенты в ствол левой коронарной артерии? Раньше это только аортокоронарное шунтирование. А сегодня у меня это делает почти каждый дежурный врач.
И при неосложнённом инфаркте человек уже на 4–7-й день выходит из больницы.
– Кто ведёт пациента после того, как он выписывается из больницы?
– Каждый пациент получает исчерпывающие рекомендации. Диета, нагрузки, приём препаратов, факторы риска, контроль гипертонии.
Дальше за этими пациентами надо следить в поликлиниках, чтобы они правильно принимали препараты, очень жёсткий протокол.
Наши поликлиники работают, они стараются, и у них обязательно получится. Потому что они находятся под постоянной заботой главных специалистов. И это не слова. Это дела.
– Известно, что болезнь всегда проще предупредить, чем лечить. Есть ли какие-то общие рекомендации для тех, кто следит за своим здоровьем?
– С определённого возраста каждый человек должен знать своё артериальное давление, свой уровень холестерина и глюкозы. Знать свой вес и что-то с этим делать. Если вы будете хотя бы 40 минут в день ходить пешком – это уже снижение риска возникновения инфаркта. Раз в год сдавать анализы, проходить диспансеризацию согласно своему графику – тоже вещь полезная. Каждый должен знать, что, если вдруг при быстрой и не очень быстрой ходьбе вы начали испытывать какую-то одышку, которая проходит, когда вы останавливаетесь, если вдруг при нагрузках начинаются давящие боли в области загрудины, надо пойти к врачу.
Не надо бегать к врачу как на работу, нет. Но пациент должен про себя знать. Это повышение личной ответственности пациента.
Инцидент произошёл в крупнейшей краевой клинической больнице Забайкалья. Там разгорелся коррупционный скандал: главного врача обвинили в получении взяток в особо крупном размере.
Успеть в «золотой час»
– В ближайших планах – создание «инсультной сети». Когда она будет запущена и сколько клиник в неё войдёт?
– Больной с инсультом – это больной, которого плохо лечили кардиологи, которые не следили, к примеру, за его фибрилляцией предсердий.
Ишемический инсульт – это либо спазм, либо тромб, севший на бляшку, закрывает просвет сосуда. Геморрагический – это кровоизлияние, разрыв сосуда. С геморрагическим пока, к сожалению, мало что можно сделать. Только профилактика.
А вот при ишемическом инсульте, например, у нас в Первой градской только за последние три месяца было пять успешных тромбэкстракций.
Тут вот какая история, и это во всём мире так – будь ты хоть в Швейцарии, хоть в Америке – доля успешных тромбэкстракций где-то 5–7%.
Ты должен успеть в «золотой час» – это три часа – провести тромболизис и, если есть возможность, провести тромбэкстракцию или тромбоаспирацию (когда через специальное устройство тромб «высасывается» в специальный мешочек) и извлечь тромб.
У нас был случай: «скорая» привезла пациента с Красной площади. Он приехал с тяжелейшим инсультом. Был проведён и тромболизис, и тромбэкстракция, вся симптоматика грубой плегии регрессировала в течение шести часов, а уже на четвертый день он летел домой в Германию.
В «инсультной сети» будет поменьше центров. Пока восемь больниц, куда Департаментом здравоохранения закупается оборудование для проведения этих высокосложных процедур. Катетеризационные лаборатории, ангиографы, томографы у нас уже есть. Я думаю, что вот-вот уже будет приказ Департамента здравоохранения, и мы начнём работать системно. Это тоже очень амбициозная задача, потому что и сам процесс тромбэкстракции довольно сложный. Но когда ты видишь первые результаты, этим хочется заниматься. Это действительно фантастика. Это то, чего ещё несколько лет назад даже представить себе было нельзя.
И хотелось бы ещё раз подчеркнуть, что если бы не мэр Москвы Сергей Собянин, который поставил эту задачу перед возглавившим тогда Департамент здравоохранения Леонидом Печатниковым (ныне – заммэра по вопросам социального развития. – Ред.), ничего бы этого не было. Понимаете?
Наша справка
ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, известная всем москвичам как Первая градская, – старейшее лечебное учреждение Москвы. Своих первых пациентов больница приняла ещё в июле 1802 года. Пациентами Первой градской (в то время Голицынская больница) были люди из самых бедных, социально незащищённых слоёв общества. С каждым годом количество мест в больнице росло, а уже в 1803 году при больнице открыли богадельню для неизлечимо больных. Также в помещении лечебницы проходили светские приёмы со сбором благотворительных пожертвований.
В этом году ГКБ № 1 отмечает своё 215-летие. Сегодня это суперсовременное лечебное учреждение, осуществляющее диагностику и лечение на самом современном и новейшем оборудовании. Коечный фонд всех отделений – 1381 койка. Каждый год в больнице проходят лечение более 40 тыс. больных в стационаре, и ещё около 400 тыс. человек обращаются за консультациями в поликлинику.
