При упоминании этого диагноза не искушённые в медицинской терминологии родители и педагоги недоумённо пожимают плечами. Широко распространённый на Западе синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), который американские и европейские врачи сплошь и рядом ставят расторможенным, испытывающим трудности в обучении детям, у нас пока не прижился. Но в скором времени ситуация может измениться. Доказательство тому — намеченный на 13—14 апреля форум «Охрана здоровья детей в России», организованный фондом «Внимание», взявшим на себя миссию обеспечить детей с СДВГ в нашей стране диагностикой, лечением и полноценным образованием. У отечественных специалистов к инициативам новоявленного фонда, созданного американским бизнесменом русского происхождения, отношение осторожное: детская психика — область тонкая.
Тем более что собственный неудачный опыт в борьбе со школьной неуспеваемостью у нас уже есть. В своё время для неуправляемых, отстающих в учёбе детей в СССР придумали коррекционные классы, которые очень скоро окрестили классами дураков. Решив проблему там, где были хорошие педагоги, задуманный для разгрузки учителей и помощи отстающим ученикам эксперимент в целом лишь усугубил ситуацию. Оказавшись в резервации, в компании себе подобных, лишённые ориентиров «трудные» дети ещё больше скатывались вниз. Лучше себя вести и учиться они не стали. С трудом получив неполное среднее образование, шли в ПТУ. Или пополняли списки местных отделений милиции. Говорят, нынешний взрыв подростковой преступности — одно из возможных следствий того эксперимента.
Ознакомившись с международным опытом коррекции и лечения СДВГ, который намерен пропагандировать и «сделать доступным российским детям» созданный год назад фонд «Внимание», наши борцы со школьной неуспеваемостью и плохим поведением из одной крайности могут запросто кинуться в другую: незнайкам и непоседам поставят медицинский диагноз. И будут лечить.
Так, например, как это уже более 50 лет делают американцы. Кстати, именно они и стали первооткрывателями синдрома гиперактивности и дефицита внимания (в современном его понимании), который, строго говоря, заболеванием не является, а считается одним из самых распространённых детских поведенческих расстройств (по разным оценкам, им страдают от 5 до 7% детей). Специалисты выделяют три его типа: самый распространённый смешанный (когда гиперактивность сочетается с нарушениями внимания), невнимательный (когда у ребёнка преобладают нарушения внимания) и наиболее редкий гиперактивный.
Врачи уверены: не заметить такого ребёнка сложно. Он неусидчив, несобран, рассеян. Его слабое место — торможение импульсов. Про таких детей говорят, что они «сначала делают, а потом думают». Они не выносят долгого ожидания, плохо справляются с работой, требующей длительных усилий, живут сегодняшним днём, не умея планировать и принимать решения, легко возбуждаются, с трудом успокаиваются и своей чрезмерной подвижностью и склонностью к излишнему риску доставляют массу хлопот родителям, воспитателям и учителям, страдая от постоянных замечаний и заниженной самооценки. По отдельности эти проявления не рассматривают как патологию, но если они наблюдаются в комплексе, в ярко выраженной форме, на протяжении длительного времени и в разных сферах жизни (в школе, дома и вне его), считается, что у ребёнка СДВГ.
Единой точки зрения на природу СДВГ нет
Правда, единой точки зрения на природу этого синдрома нет и сейчас. Одни находят его генетически предопределённым, другие утверждают, что в основе СДВГ лежит замедленное развитие структур мозга, отвечающих за регуляцию поведения, внимания и самоконтроля.
А кто-то не считает СДВГ диагнозом вовсе. Уж больно размыты его проявления. Их можно встретить у любого ребёнка. Болезнь ли это? Или результат плохого воспитания и социальной неустроенности? Споры по этому поводу идут до сих пор.
Объединённая пресс-служба судов Санкт-Петербурга сообщает, что сервис «Самокат» оштрафовали на 20 тысяч рублей после отравления 274 жителей северной столицы.
Врачи в этих спорах не участвуют. Неврологи и психиатры убеждены: без специализированной помощи детей с СДВГ ждут серьёзные проблемы. По зарубежным данным, такие дети чаще, чем их здоровые сверстники, бросают школу (32—40%), редко оканчивают вузы (5—10%), имеют меньше друзей или не имеют их (50—70%), втягиваются в антисоциальную деятельность (40—50%), больше курят и потребляют наркотики, с гораздо большей вероятностью беременеют в подростковом возрасте (40%), а будучи взрослыми, чаще превышают скорость, попадают в многочисленные аварии (20—30%) и подвергают свою жизнь другим опасностям. Ребёнок с такими перспективами, считают врачи, просто обязан получать лечение.
Которое начиная с 50-х годов в Америке, а затем и в Европе всё больше стало сводиться к назначению юным обладателям одного из самых распространённых детских поведенческих расстройств психостимуляторов и антидепрессантов.
Психотропные препараты могут вызвать у детей тягу к самоубийству
Появление таблеток от неусидчивости и плохого поведения зарубежные педагоги и врачи поначалу восприняли с облегчением: на нерадивых учеников новые препараты оказывали благотворное действие.
В середине 90-х восторг сменился обеспокоенностью. В американской и европейской прессе одно за другим стали появляться тревожные сообщения о побочных эффектах чудо-препаратов. Поводом для волнения послужила волна насилия, захлестнувшая американские школы. В многочисленных журналистских расследованиях на эту тему сообщалось, что, до того как сделать роковой шаг, многие взявшиеся за оружие подростки, бесстрастно расстрелявшие одноклассников и учителей родной школы, а затем покончившие с собой, принимали антидепрессанты из ряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, способные вызывать у юных пациентов (в качестве побочного действия) тягу к насилию и самоубийству.
Говорят, эта проблема даже обсуждалась на слушаниях в американском конгрессе. А в 2004 году Администрация по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США выпустила предупреждение врачам о недопустимости назначения психотропных препаратов этого ряда детям до 18 лет. Так же поступили соответствующие ведомства Великобритании, Австралии и Канады, после чего спрос на эти средства пошёл на спад.
Самое популярное лекарство для лечения СДВГ оказалось аналогом кокаина
Чего не скажешь о другой активно используемой при лечении СДВГ группе препаратов — психостимуляторах, призванных активизировать сниженную активность мозговых структур, отвечающих за внимание и самоконтроль. Самым популярным из них был и по сей день остаётся риталин, по поводу которого также разразилась серия скандалов. Да, расторможенность и невнимательность этот препарат действительно снимал. Но оказалось, что фармакологически он идентичен... кокаину и в сопоставимых с ним дозах и при схожем способе употребления способен вызывать тот же самый эффект, что и печально известный наркотик. Выявив этот факт опытным путём, то есть измельчая и вдыхая препарат, юные обладатели заветного рецепта быстро сориентировались в ситуации. И риталин стал объектом купли-продажи среди американских и европейских подростков.
Сегодня лекарство вроде бы усовершенствовали. Теперь это капсула с гелем. Но вопросы остаются. Несмотря на уверения производителей риталина в его безвредности, перечень возможных побочных эффектов при лечении этим наркотическим средством из ряда амфетаминов выглядит впечатляюще: от повышения кровяного давления и учащённого сердцебиения до раздражительности, появления тиков, нарушений сна, снижения аппетита, потери в весе. А при длительном приёме препарата — задержки роста (в связи с его влиянием на секрецию стимулирующего рост гормона). Тем не менее в Америке и Европе риталин и его аналоги по-прежнему одни из самых часто назначаемых детям препаратов.
Врачи не отслеживают результаты лечения
В России психостимуляторы не зарегистрированы и детям не назначаются. Гиперактивных, невнимательных ребятишек у нас лечат нейролептиками и препаратами ноотропного ряда, обладающими меньшим количеством побочных эффектов, но всё же способными вызвать нежелательные парадоксальные реакции при неточном соблюдении схемы приёма и в неадекватных дозах и сочетаниях.
Российский сенатор Андрей Климов предложил ввести ограничения на публикацию фотографий и видеороликов с мест обстрелов и терактов. Ранее в сети появилась информация о введении ответственности за публикацию таких материалов.
Что, по словам специалистов Института возрастной физиологии РАО (одного из немногих, где всерьёз занимаются изучением СДВГ), встречается сплошь и рядом. На их памяти немало примеров, когда гиперактивным детям назначалось сразу два взаимоисключающих друг друга препарата — стимулирующего и успокаивающего действия: на хрупкую детскую психику такие лекарственные «качели» действуют разрушительно.
При этом врач не только не следит за состоянием маленького пациента, но и не объясняет родителям, на что им нужно обратить внимание. Нетрудно представить себе, что может произойти, когда детям с СДВГ у нас станут назначать психостимуляторы. Гарантий, что в этом случае всё будет под контролем, нет ни у кого.
Чётких критериев для определения СДВГ не существует
Так же, как и гарантий того, что в разряд обладателей синдрома дефицита внимания и гиперактивности не попадут те, у кого этого диагноза попросту нет.
— Дело в том, что сходные с СДВГ проявления (такие, как невнимательность, импульсивность, гиперактивность, отвлекаемость) могут встречаться и при других, совершенно не связанных с гиперактивным расстройством состояниях, — поясняет ситуацию директор Института возрастной физиологии, академик РАО, доктор биологических наук Марьяна Безруких. — За плохим поведением ребёнка и его неуспеваемостью могут скрываться самые разнообразные проблемы: от серьёзных психических расстройств до последствий перенесённой им черепно-мозговой травмы, эндокринных, соматических заболеваний. (В практике Марьяны Михайловны был случай, когда диагноз СДВГ поставили ребёнку, у которого школьные проблемы были вызваны... аденоидами: паренёк страдал от того, что у него постоянно заложен нос. — Авт.)
К тому же неусидчивость и чрезмерная подвижность могут быть просто проявлением темперамента. Или индивидуальных особенностей развития ребёнка. Поди разберись, чем вызваны его проблемы. Ведь чётких диагностических критериев для определения СДВГ не существует. Этот диагноз и у нас, и за рубежом ставят, ориентируясь в основном на результаты специального опросника, подавляющее большинство формулировок которого, по словам Марьяны Безруких, подпадает под... возрастную характеристику детей дошкольного возраста. Присмотритесь к своему ребёнку. Легко ли он отвлекается на внешние раздражители, часто ли проявляет забывчивость в повседневной деятельности, ёрзает на стуле, пытается отвечать на вопрос, не дослушав его до конца, перебивает или вмешивается в чужие разговоры? Если да, то у него есть все шансы стать обладателем психоневрологического диагноза. Если ориентироваться только на опросник, считает Марьяна Михайловна, к обладателям СДВГ можно отнести 80% детей в возрасте от 5 до 7 лет. Тем более что заполнять этот опросник должны родители и педагоги, которые далеко не всегда адекватны в своих оценках.
Диагноз может стать орудием против неудобного ребёнка
Опасения директора Института возрастной физиологии разделяет и другая её коллега, давно работающая с гиперактивными детьми, — доктор психологических наук, заведующая лабораторией нейропсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова Татьяна Ахутина. Она убеждена: сам подход к выявлению СДВГ несёт в себе высокую вероятность гипердиагностики. Ориентируясь лишь на поведение ребёнка, не выяснив истинных причин возникших у него проблем, ставить диагноз маленькому человечку и принимать решение о необходимости его лечения нельзя.
Особенно если в диагностическом опросе участвует педагог, у которого уже был конфликт с непоседой или его родителями. В таких случаях пометка о наличии СДВГ в личном деле проблемного ученика может стать козырной картой в учительских руках для того, чтобы от него избавиться. С подобными проблемами уже столкнулись мексиканские коллеги Татьяны Васильевны.
Не говоря уже о моральном грузе, который влечёт за собой сама постановка этого диагноза. Несмотря на то что СДВГ к психиатрии не имеет никакого отношения, одно из самых распространённых нарушений детского поведения включено в раздел психических расстройств международного классификатора болезней (МКБ), а также значится в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM). Не секрет, что с таким клеймом у нас в стране жить нелегко.
Посетительнице Петербургского международного экономического форума запретили принимать участие в мероприятиях, так как она раздавала участникам визитки с надписью «Ищу мужа».
Проблемы «трудных» детей можно решить, грамотно организовав их учёбу
Уж если и брать гиперактивного ребёнка на заметку и пытаться ему помочь, то только на основе комплексной диагностики, включающей в себя неврологические, психологические, нейропсихологические методы обследования, считают специалисты. А если потребуется, сделать ему энцефалограмму (на сей счёт в Институте возрастной физиологии разработана уникальная компьютерная программа, позволяющая сделать компетентное заключение о состоянии мозга ребёнка и степени его зрелости).
Такой подход особенно важен, когда речь идёт о назначении лекарственной терапии, которая показана далеко не всем обладателям СДВГ. По словам наших уважаемых экспертов, среди гиперактивных детей есть довольно большая группа таких, чьи проблемы можно решить, грамотно организовав их учебный процесс и вовремя занявшись их развитием. Несмотря на проблемы с самоконтролем и вниманием, у многих непосед и почемучек высокий интеллект. Опыт коррекционной работы с гиперактивными детьми сотрудников Института возрастной физиологии убедительно показывает: те, с кем опытные педагоги и психологи начали заниматься в 5—6-летнем возрасте, к 10 годам могут ничем не отличаться от своих сверстников. У гиперактивности есть даже свои преимущества: такие дети гораздо быстрее включаются в учебную деятельность. Но и быстрее перегорают. Если учитывать эту их особенность, можно достичь высоких результатов.
Не меньших успехов добилась и Татьяна Ахутина, которая вместе со своими коллегами разработала специальную методику по работе с гиперактивными дошколятами под названием «Школа внимания» (кстати, эта программа прекрасно работает и с теми, у кого проблемы с вниманием вызваны не только СДВГ). Опытный нейропсихолог убеждена: пластичность детского мозга очень велика, нужно лишь не упустить оптимальное для его развития время.
К работе с обладателями СДВГ школа пока не готова
Вот только владеют у нас такими универсальными педагогическими методиками единицы. К работе с самой многочисленной группой детей, требующих особого к себе подхода, наша школа пока не готова. Во многом она сама и провоцирует ребячьи проблемы — неадекватными нагрузками и всё возрастающими требованиями. До тех пор, пока эти требования не превышают индивидуальных возможностей ребёнка, он с нагрузками справляется. Но стоит ситуации выйти за рамки, и происходит срыв. Лекарствами эту ситуацию не исправишь. Проблема СДВГ должна решаться комплексно.
Отдают ли себе в этом отчёт организаторы и участники грядущего форума, покажет время. Во всяком случае, программа-максимум фонда «Внимание», этот форум организовавшего, выглядит фундаментально. Помимо намерения донести до российских врачей международный опыт коррекции и лечения СДВГ, новый фонд собирается способствовать научным исследованиям в этой области, изданию книг и статей, созданию программ по воспитанию и обучению таких детей, а также лечебно-диагностических центров, где страдающие СДВГ ребятишки смогут получить квалифицированную медицинскую и психологическую помощь. В состав экспертного совета и рабочих групп фонда «Внимание» привлечено немало известных российских специалистов, в число которых вошли и наши уважаемые эксперты. Они надеются, что его организаторы учтут как положительный, так и отрицательный мировой опыт работы с гиперактивными детьми.
Мы тоже. Хотя сомнений пока гораздо больше. И не только у нас. Говорят, ряд видных российских общественных деятелей участвовать в работе фонда и форума не стали. Один из них открытым текстом выразил свои опасения по поводу того, что его организаторы лоббируют интересы своих спонсоров — зарубежных фармкомпаний. Тех самых, что производят лекарства от СДВГ.
