Как министр финансов Антон Силуанов готовит реформу ОМС, и почему это мало интересует главу Минздрава Веронику Скворцову

К 2020 году бесплатная медицина в нашей стране может лишиться последнего шанса на выживание. Действующая система не устраивает ни врачей, ни пациентов, ни страховщиков. Но, по всей видимости, именно интересы последних послужили толчком для новой реформы. Если страховым компаниям разрешат устанавливать тарифы на медицинскую помощь, то денег на их счетах станет оседать всё больше, а больниц и поликлиник в России с каждым годом будет оставаться всё меньше.

В начале февраля в прессе появилась серия публикаций о грядущей реформе системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Анонимные источники рассказали о консультациях между страховыми компаниями, Минфином и Центробанком. Страховщики хотят изменить нынешнее положение дел, при котором их роль сводится к администрированию финансовых потоков ОМС и анализу счетов медучреждений.

Финансист – о здоровье? Не к добру

На переговорах, на которых присутствовали министр финансов Антон Силуанов и представители ЦБ, шла речь о том, чтобы разрешить страховым компаниям влиять на список бесплатных медицинских услуг по программе ОМС, а также определять тарифы на эти услуги для больниц и поликлиник. Страховщиков трудно заподозрить в желании заняться благотворительностью, а потому уместно предположить, что в случае проведения реформы объём бесплатных медицинских услуг будет сокращаться. Если реформу медицины обсуждают финансисты, то пациентам и врачам ничего хорошего ждать не следует.

Министерство здравоохранения поспешило успокоить пуб­лику, заявив, что «никаких инициатив, которые были бы направлены на снижение доступности бесплатной медицинской помощи, не обсуждалось и не обсуждается». Представители ведомства сообщили, что «программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019, 2020 годов была расширена <…>. Так, в 2018 году предусмотрено значительное увеличение расходов на медицинскую помощь за счёт средств системы ОМС – прирост составит 333 млрд руб­лей (увеличение на 21,5 %). Это позволит повысить тарифы на все виды медицинской помощи и расширить спектр методов высокотехнологичной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС». Небольшое уточнение: участники консультаций между страховщиками, Минфином и ЦБ говорят, что поменяться система может после 2020 года (для этого придётся существенно обновить законодательную базу), соответственно действующий министр здравоохранения Вероника Скворцова может смело поместить это событие за пределы своей зоны ответственности.

Кстати, в сообщении Мин­здрава говорится, что работа по повышению роли страховых медицинских организаций (СМО) в системе ОМС началась два года назад. Стоит вспомнить, в каких условиях это происходило.

Дорогой балласт

Вопрос о том, нужны ли вообще частные страховые компании в государственной медицине, зазвучал с новой силой в 2016 году, после того как крупнейшие СМО были проверены Счётной палатой. Контрольное ведомство установило, что за два неполных года страховщики получили из территориальных фондов ОМС и распределили среди больниц и поликлиник 2,7 трлн рублей. Из этой суммы СМО удержали 53 млрд рублей в качестве «расходов на ведение дел». Кроме того, страховые компании заработали 4 млрд рублей на штрафах, которые они наложили на медиков за всевозможные нарушения. По сравнению с 2013 годом объём штрафов вырос почти на четверть. Однако, как установили аудиторы Счётной палаты, на тот момент страховщики так и не выстроили систему контроля качества медицинских услуг, не оценивали условия пребывания пациентов в больницах, не следили за тем, не берут ли врачи деньги за услуги, которые они должны оказывать бесплатно.

По теме

1771

Антон Силуанов анонсировал проработку «справедливого налогообложения» в России

О наличии законодательных инициатив на тему дифференциации налогообложения рассказал глава Минфина РФ Антон Силуанов после послания Владимира Путина Федеральному собранию.

По результатам проверок Счётная палата рекомендовала правительству изменить законодательство об ОМС так, чтобы исключить страховые компании из системы. Действительно, зачем оставлять десятки миллиардов рублей в финансовых «прокладках», если государство может прямиком направлять средства в больницы и поликлиники, как это делалось раньше? Архитекторы системы ОМС предполагали, что страховщики будут контролировать качество медицинских услуг. Практика показывает, что ни два года назад, ни сегодня этого не делается. СМО признаются в своей беспомощности, а правительство, вместо того чтобы следовать рекомендациям Счётной палаты, придумывает новый повод сохранить частных посредников в распределении государственных денег.

Три разные реальности

В Минздраве заявляют, что «сегодня модель здравоохранения принципиально отличается от той, которая существовала в Советском Союзе, когда финансирование осуществлялось сметно, а средства не следовали за пациентом. Сегодня оплата медицинской помощи зависит от объёма оказанной помощи, её качества, а распределение средств осуществляется в соответствии со страховыми принципами». СМО настаивают на обратном. По словам председателя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по развитию ОМС Александра Трошина, сегодня здравоохранение в России финансируется именно по советскому сметному принципу. По сути, Трошин признал, что частные компании просто прокачивают через себя государственные деньги и не способны влиять на эффективность больниц.

Система работает так: в начале года в каждом регионе собирается комиссия из представителей территориального фонда ОМС и местных чиновников, которая определяет, сколько медицинских услуг потребуется населению. В основе расчётов лежат прогноз заболеваемости и подушевые нормативы. Далее территориальный фонд ОМС ежемесячно переводит страховщикам деньги, а больницы выставляют им счета за медицинское обслуживание пациентов. Если больница запрашивает меньше запланированной суммы, страховщик возвращает остаток в территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС). Если врачам требуется больше денег, то СМО всё равно обращается за доплатой к ТФ ОМС, то есть к государству.

Реальность, в которой вынуждены существовать медики, принципиально отличается от той, в которой живут чиновники от здравоохранения и менеджеры страховых компаний. По сути, каждая больница и каждая поликлиника должны выполнить план по числу пациентов. Если их окажется меньше, то меньше будет и денег на зарплату врачам, закупку оборудования и лекарств. Ради элементарного выживания некоторым медучреждениям приходится заниматься приписками – «обслуживать» вымышленных пациентов. Решить проб­лему можно было бы за счёт электронных карт, которые позволят каждому пациенту контролировать отсутствие фиктивного лечения и процедур, но внедрение этой технологии в нашей стране идёт со скрипом. Минздрав утвердил форму электронной медицинской карты пациента ещё в 2013 году. На сегодняшний день такие документы есть не у всех пациентов в Москве и Петербурге, а в провинции переход на электронные карты только-только начинается.

Вместо этого на консультациях между страховщиками, Минфином и ЦБ говорят о том, чтобы скорректировать списки бесплатных услуг. Регионам могут предложить выделить в программе ОМС виды медицинской помощи, расходы на которые легче всего прогнозировать, а затем привлечь СМО к формированию тарифов. Дескать, это позволит уточнить стоимость различных видов лечения и процедур, а также определиться, какие из этих услуг следует оставить бесплатными, а какие необходимо включить в программы добровольного медицинского страхования. В случае если страховщики недооценят объём бесплатных услуг, они уже не смогут запрашивать деньги у государства, а вынуждены будут платить больницам из собственных средств.

Нетрудно представить, что дальше в случае принятия таких изменений страховщики смогут вытеснить из программы ОМС дорогие и высокотехнологичные виды медицинской помощи, а тем, кто не сможет заплатить за них, предложат собирать деньги в Интернете или обращаться в благотворительные фонды. Есть и ещё один нюанс: объём средств, который сегодня проходит через страховые компании по программам ОМС, в разы больше их собственных средств. Вполне возможно, что для работы в новых условиях СМО придётся формировать резервы, сопоставимые с капиталами крупнейших банков, а это, в свою очередь, может привести к сокращению числа игроков на рынке. Если всё будет происходить именно так, то, интересно, кто окажется главным получателем выгоды этой новой формы «условно бесплатной» медицины.

КСТАТИ

Переложить на граждан часть расходов на медицину рекомендует Центр стратегических разработок, возглавляемый бывшим министром финансов Алексеем Кудриным. Эксперты предполагают, что государство не сможет на бесплатной основе обеспечить доступ граждан к молекулярно-генетической диагностике, регенеративной медицине и другим передовым технологиям. Решение предлагается простое – ввести новые социальные платежи. По всей видимости, на деле авторов доклада больше интересует наполнение бюджетов, а не развитие здравоохранения. Доплатить за дополнительные услуги пациенты могли и раньше. На медицинских форумах всё чаще встречаются жалобы от людей, которые готовы доплатить, например, за установку импортного коленного сустава при операции по ОМС. Ещё пару лет назад такая возможность была, но сегодня пациенту бесплатно поставят дешёвый отечественный сустав либо ему придётся платить не только за материалы, но и за саму операцию. Причина – жёсткие требования страховых компаний к составу бесплатной медицинской помощи.