Микобактериями туберкулёза сегодня инфицирована треть населения мира. Однако очередной ежегодный Глобальный доклад ВОЗ по туберкулёзу, представленный СМИ в День борьбы с туберкулёзом 24 марта, сообщает, что за последние 20 лет уровень смертности от этой инфекции снизился на 40% до самого низкого уровня за 10 лет. В России этот показатель тоже улучшился по сравнению с 2009 годом на 7%, а за пятилетку с 2005 по 2010 год – на все 35%. И всё-таки в странах ЕС туберкулёзом болеют в 8–10 раз реже, чем в России.
Почивать на лаврах абсолютно не приходится, поскольку Россия, хоть и спустилась по заболеваемости к уровню 1993 года, по-прежнему в числе 22 стран с наибольшим бременем туберкулёза – рядом с нищими странами Африки и Азии. Более того, в России обостряются наиболее сложные проблемы: самым активным образом растёт туберкулёз с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, таких больных стало больше на 40%. Лавиной множится ВИЧ-ассоциированный туберкулёз. Самое ужасное, что набрал темп рост заболеваемости туберкулёзом у детей. Есть несколько особых групп риска, причин и территорий, где требуются не только существенные денежные резервы, но и особая стратегия здравоохранения. Это не так уж дорого, но должны сочетаться политическая воля и профессионализм.
Одна из основных групп российских больных – лица, находящиеся в заключении. Но эффективного сотрудничества двух медицинских систем – общегосударственной и Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) – нет, вернее существует имитация сотрудничества и патронажа больных после освобождения. Это не может, мягко говоря, не озадачивать.
Нескоординированность действий гражданского здравоохранения с системой УИН – давняя и реальная проблема, свидетельствующая о бессилии организаторов здравоохранения. Её обсуждают из года в год без каких бы то ни было результатов. По-прежнему чиновники говорят СМИ о необходимости создания общих баз данных пациентов, отслеживания здоровья освободившихся из мест заключения больных, но воз и ныне там… Видимо, вопросы, кто заплатит за эти самые базы данных, кто проконтролирует приверженность бывшего зэка к лечению на свободе, вопросы доступности для него лекарств, как основных, так и дополнительных, а также условий, в которых он живёт и работает, никого особенно не волнуют, и за это не сильно-то спрашивают. Итог: ежегодно риски населения заразиться туберкулёзом от больных, бывших в заключении, только растут… В то же время по данным ФСИН, которые привёл во Всемирный день борьбы с туберкулёзом-2012 начальник управления организации медико-санитарного обеспечения ФСИН РФ Сергей Барышев, сейчас в местах заключения содержатся 35 тыс. больных туберкулёзом (10 лет назад их было 98 тыс. человек). Заболеваемость и смертность сократились вдвое.
«Ежегодно более 12 тыс. новых туберкулёзников попадают в места заключения, из них в 2011 году 4300 случаев зарегистрировано в СИЗО, так что СИЗО – это фильтр, где выявляется основная масса заболевших», – отметил полковник Барышев.
На вопрос «Нашей Версии» о главных медицинских проблемах управления Барышев ответил, что сегодня более 32% больных (а это более 11 тыс. человек) страдают лекарственно-устойчивым туберкулёзом, а более 7 тыс. человек – множественно-устойчивым; у 5400 заключённых туберкулёз сочетается с ВИЧ-инфекцией. (В целом ВИЧ подтверждён у 56 тыс. российских заключённых, и количество их ежегодно растёт). Да, показатели смертности в системе ФСИН «в 5 раз ниже, чем в гражданском здравоохранении», а система выявляет ежегодно 5 тыс. новых случаев заболевания туберкулёзом, и «большая часть пациентов узнают о своём диагнозе только за решёткой». Но Барышев подтвердил, что из освобождающихся больных только 60% приходят на свободе к медикам и продолжают лечение. Остальные не лечатся, к врачам не приходят, и даже если информация о них поступает в общегражданские диспансеры, то это общей картины не меняет.
По словам Барышева, все больницы и медпункты в местах заключения и поселений получают препараты в достаточном количестве. Только надо понимать, что организм большой части больных на лечение традиционными препаратами может не ответить.
Нужны тест-системы для диагностики по генетическим особенностям больного – так лечат в цивилизованных странах. Это серьёзные вливания, но лекарственную устойчивость иначе не побороть. Для более тщательного излечения служба уже в нынешнем мае начнёт обучение персонала новых лабораторных комплексов, которые будут установлены в шести лабораториях системы УИН. И всё-таки, по данным волонтёров, каждый третий заключённый выходит на свободу с недолеченным туберкулёзом и становится его потенциальным распространителем.
Если подсчитаем, то даже по официальным данным таких наберётся больше 5 тыс. человек. Подтвердил ситуацию и главный фтизиатр УИН Виталий Одинцов. По его словам, в места заключения попали в 2011 году 13 600 больных туберкулёзом, а освободились 13 300 больных. По мнению Одинцова, примерно у 20% лекарственно-устойчивый туберкулёз. Так что 5320 бывших заключённых к врачам не идут, они «исчезают в никуда» и добавляются к тем 5 тыс. больных, которые освободились в прошлом году и тоже «исчезли», и так каждый год. И эта армия больных ежегодно пополняется тысячами людей, отхаркивающими палочку Коха. Потому Российский Красный Крест по-прежнему считает СИЗО и тюрьмы эпицентром эпидемии туберкулёза и инкубатором формирования лекарственной устойчивости.
Самое слабое звено в лечении туберкулёза в РФ – социальная поддержка. На бумаге социальный патронаж в России существует. Там, где бывшим заключённым помогают найти работу и жильё, организовывают продуктовую помощь, удаётся убедить пациентов продолжать лечение. Но такие места в России единичны. Виталий Одинцов припомнил Орёл, Томск, Архангельскую, Белгородскую и Свердловскую области. В самой системе УИН больных и сейчас практически принуждают к лечению, они более дисциплинированны, чем на свободе, отказы от приёма лекарств редки.
«Среди причин отказов от лечения как в местах заключения, так и на свободе чаще всего желание пациентов сохранить группу инвалидности, которая приносит хоть какой-то доход, и это их единственная возможность существовать», – поясняет доктор Одинцов.
Но сегодня абсолютное большинство региональных администраций, а также Федеральная миграционная служба в этой части проблемы бездействуют. Кроме того, каждый больной туберкулёзом, ощущая риск закрытого лечения, то бишь нового «заключения под стражу», проходит мимо врача. Не говоря уже о том, что у огромной части больных туберкулёзом просто нет работы, нормального питания и реальных средств даже для того, чтобы доехать до места лечения.
Сложное положение у больных в СИЗО, там же и максимальные риски заражения. На каждого заключённого в камере до сих пор приходится много меньше установленной законом нормы в 4 квадратных метра жилой площади. Это способствует распространению инфекций, хотя, по утверждению медиков, и диагноз сейчас устанавливается в СИЗО уже в течение трёх дней, и условия содержания улучшаются.
ВОЗ рекомендует для получения хоть какого-то социального благополучия стандартную методику DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) – строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии с соцподдержкой. По статистике, 9 из 10 пациентов при этой методике излечиваются при правильном, а главное – непрерывном его проведении.
Методику принял Российский Красный Крест. По его данным, эффективность лечения туберкулёза у людей, получающих социальную поддержку, на 40% выше, чем у людей, такой поддержки не получающих. Сегодня достаточно много больных туберкулёзом, для которых эта поддержка – единственный хлеб насущный. Но выдают продукты только тем, кто не прерывает лечения. Распространённая практика: в присутствии волонтёра или медсестры больной принимает лекарство, затем ему выдаётся ежедневный продуктовый набор. Как правило, больной перестаёт быть заразным уже после первых 10–14 дней лечения. Но нужны либо федеральная программа, либо политические решения на местах. В большинстве же случаев, хотя по закону «О предупреждении распространения туберкулёза в РФ» все больные заразными формами туберкулёза должны в обязательном порядке проходить обследование и лечение, норма работает плохо. Хотя бы потому, что решение лечиться или нет, больной принимает сам. Пациенты даже с открытыми формами туберкулёза самовольно могут уйти из стационаров, а иные просто туда и не приходят, соответственно «даря» бактерии окружающим. Поддерживать бывших воров и убийц местные администрации не сильно хотят и могут, а то, что они без такой поддержки сеют туберкулёз, упускается из виду. Многие больные уезжают в более сытые места, в подвалы и на вокзалы, к примеру в столицу России.
Для Москвы, города, куда стекаются люди со всей страны, туберкулёз – настоящий бич.
«В последнее время в город приезжает много лиц без определённого места жительства, а также бывших узников тюрем, болеющих заразными формами туберкулёза, устойчивыми к современным препаратам. Они не имеют регистрации, не желают обследоваться и лечиться, подвергая опасности москвичей, – рассказала «Нашей Версии» депутат Мосгордумы Людмила Стебенкова. – Ещё одна категория – люди, лечащиеся формально. Я знаю больного, который родом из Казахстана. Лежит якобы в больнице. Утром уходит оттуда, а ночевать приходит, но не лечится. Его пытались депортировать, но он всегда возвращается».
По данным главного фтизиатра Департамента здравоохранения Москвы, директора Московского научно-практического центра борьбы с туберкулёзом Виталия Литвинова, в столице ежегодно выявляется 4 тыс. новых случаев туберкулёза, на учёте состоят 7 тыс. больных и 500 больных от туберкулёза ежегодно умирают. Это показатели по итогам 2011 года, и они более благополучны, чем в среднем по России. Заболеваемость в столице составляет 40,8 на 100 тыс. населения (среднероссийская – 77,4 на 100 тыс. населения), а смертность в Москве – 4,2, тогда как в России – 15,4 на 100 тысяч.
Неудивительно, что среди постоянных жителей все перечисленные показатели вдвое лучше, чем у мигрантов. «Поражённость туберкулёзом мигрантов в несколько раз превышает аналогичный показатель среди постоянных жителей столицы, – сообщил главный фтизиатр, – более трети всех заболевших туберкулёзом и умерших от этой болезни составляют мигранты, несмотря на то что все они получают необходимое бесплатное лечение наравне с москвичами».
И всё же, когда вы едете в метро рядом с кашляющим человеком или находитесь в толпе людей, вы об этом помните? Когда кто-то «сидит на диете», намеренно ослабляя себя, он помнит, что вокруг палочки Коха?
Общепризнано: туберкулёз обязательно активизируется на несчастьях – во время войн, разрухи, стрессов, при плохом питании, при отсутствии сухого и тёплого жилья. В начале 90-х из бывших благополучных, но вмиг обнищавших районов СССР на более сытые территории в поисках лучшей доли хлынули огромные потоки мигрантов. Они пополнили собой немалую армию местной бедноты, бомжей, завсегдатаев тюрем и колоний. С сокращением ресурсов на здравоохранение пошатнулась и работавшая система профилактики и лечения туберкулёза. Начался всплеск инфекции. Второй пик после дефолта 98-го. С 2000 года стало лучше в стране, и туберкулёз начал отступать. Кроме того, россияне болеют преимущественно туберкулёзом, устойчивым к действию многих лекарств.
По данным главного фтизиатра Минздравсоцразвития России, директора СПбНИИ фтизиопульмонологии Петра Яблонского, в последние годы ситуация с туберкулёзом несколько улучшилась: меньше стало инвалидов по туберкулёзу, сократилась смертность. Тем не менее журналисты просто вынудили его на пресс-конференции 24 марта назвать итоговую цифру больных в стране: активно больных туберкулёзом в России по итогам 2011 года 240 273 человека (на 13 272 меньше, чем годом ранее). Так что для пессимизма нет никаких оснований, считает главный фтизиатр.
Но ведь ежегодно каждый больной туберкулёзом способен заразить 12–15 человек. И по данным ВОЗ, на планете каждую секунду (!) туберкулёзную инфекцию получает один человек. Количество инфицированных растёт стремительно. В России же «плотность инфицирования палочкой Коха населения» всё ещё зашкаливает: 77,4 больного на 100 тыс. живущих. Это в 15 раз больше, чем в Швеции, в 8 раз больше, чем в Англии, в 5 раз больше, чем в Бельгии, где тоже есть и пенитенциарные системы, и тысячи мигрантов. В России продолжают болеть и умирают в основном люди трудоспособного возраста, растёт детская заболеваемость. А вместо критики слабых мест противотуберкулёзных программ и практик во Всемирный день борьбы с туберкулёзом 24 марта российские чиновники продемонстрировали головокружение от успеха и тревогу по поводу «несправедливого» помещения страны в чёрный список государств с максимальным бременем туберкулёза.
